폭력피해 이주배경 가정 주거환경 개선 지원『미래를 여는 집』 신청서

1. 신청대상 구분
□ 보호시설 퇴소 예정 □ 보호시설 퇴소 후 자립한지 1년 이내 □ 원가정 복귀
2. 추천기관 정보
기관유형		□ 공공기관 □ NGO 및 복지기관 □ 기타( )
기 관 명								대표자명
주 소		( )
담당자명·직급						연 락 처		(직통전화)
E-mail								(휴대전화)
3. 신청대상 정보
성 명						혼인상태			□ 혼인 □ 이혼 □ 미혼
주 소
출신국가·도시						한국입국 연도
연락처						비상연락처
4. 가족관계(신청대상 포함하여 작성)									가족원수		명
관계	성명		출신 국가	국적 (VISA)	성별		출생연도		직업·학년		동거 여부	건강·장애
5. 보호구분
□ 맞춤형 급여(□생계 / □의료 / □주거 / □교육 / □시설) □ 조건부수급 □ 차상위본인부담경감대상 □ 저소득 □ 일반

6. 주거현황
형태	□ 아파트 □ 다세대주택(빌라) □ 단독주택 □ 오피스텔 □ 그룹홈 □ 쉼터 □ 기타( )
소유	□ 자가( 만원) □ 전세( 만원) □ 월세( 만원) □ 무상임대(관계: ) □ 시설보호 □ 기타( ) □ 공공임대: 정부( 만원) / 본인부담금 ( 만원)
구조	□ 방( )칸 □ 공용 화장실 □ 개별 화장실 □ 공용 주방 □ 개별 주방
7. 주거환경 상태
구분			상태			내용
			상	중	하
1) 생활 필수가전 열악하여 생활 불편 정도
2) 생활 필수가전 부족하여 생활 불편 정도
3) 공간의 역할에 맞는 분리 정도
4) 위생상태 불량으로 조치 필요 정도
5) 주거환경으로 인한 스트레스 정도
6) 주거환경 상태 종합검토 결과 주거환경 개선 시급 정도
8. 주거환경 개선 희망내용(중복응답 가능 / 참고용으로 실제 지원 내용과 다를 수 있습니다.)
구분		내용
□ 생활 필수 가전
□ 생활 필수 가구
□ 아동용 가구
□ 기타( )
9. 사례관리(시설보호) 배경
신청대상의 폭력피해 발생상황, 발생 후 조치상황 등 귀 기관에서 관리(보호)하게 된 배경 기재

10. 지원 필요성
신청대상의 가족관계, 경제, 심리정서, 자녀 양육상황을 고려하여 주거환경 상태와 개선이 시급한 이유 및 기대사항 기재
신청서에 작성한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 폭력피해 이주배경 가정 주거환경 개선 지원 대상자로 추천합니다.
2026년 월 일
	신청기관명		(인)
	담 당 자 명		(인)
사회복지법인 한국펄벅재단 귀중
[별첨] 주거 환경 사진, 개인정보 수집이용 및 제 3자 제공 동의서

[붙임 1] 신청 대상의 주거 환경 사진

※ 주거환경 개선이 필요한 상태를 알 수 있는 사진을 삽입해주시기 바라며,

원본 파일은 신청서 제출 시 파일 형태로 첨부하여 제출해주시기 바랍니다.

▪ 주거 공간별 모습(방, 주방, 거실 등)	▪ 아동이 생활하는 공간의 모습
▪ 개선이 필요한 공간 모습	▪ 개선이 필요한 가전 및 가구 등

사진설명

사진설명

사진설명

사진설명

사진설명

사진설명

[붙임 2] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 ❶ 신청대상용
한국펄벅재단(이하 “재단”이라 함)은 개인정보보호법 관련 법규에 의거하여 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 수집·이용 및 제공에 대한 귀하의 동의를 받고 있습니다. 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 제공자의 동의 후 수집된 정보는 이용 목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않으며, 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 또한 귀하는 정보주체로서 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 삭제·처리 및 정지를 요구할 수 있으나 이 경우에는 일부 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.
1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단 ▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리 ▪ 항목 - 지원자 본인 및 가족 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 출신국가·도시, 국적취득여부 등), 가정사항(가족유형, 관계, 성명, 성별, 생년월일, 동거여부, 직업, 학교·학년 등), 경제상황(소득, 주거, 외부지원 등) - 신청정보 확인을 위한 제출서류: 가족관계증명서, 수급증명서, 차상위복지급여 대상자 관련 증명서, 건강보험 납부확인서 등 ▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년
2. 민감정보 수집·이용에 대한 동의 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단 ▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리 ▪ 항목: 지원자 가족구성원의 장애명 또는 4대 중증질환의 질병명 ▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년
3. 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의(선정시) □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단 ▪ 목적: 공익법인 의무준수사항 이행 등 재단의 지원사업 관련 업무처리 ▪ 항목: 지원자의 주민등록번호 또는 외국인등록번호 ▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년
4. 개인정보 및 고유식별정보 제3자 제공에 대한 동의(선정시) □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
국세청	1, 3호에 해당하는 개인정보 중 일부(성명, 생년월일, 주민등록번호 또는 외국인등록번호)	재단의 지원사업 관련 공익법인 의무준수사항 이해	5년
후원처	성명, 성별, 직업, 거주지역, 주거상황, 가족정보, 장애유무, 질병유무, 보호유형	지원사업 수행 관련 증빙서류 제출	5년
5. 지원사업 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의(선정시) □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
○ 목적: 재단은 외부 지원을 통해 본 사업을 운영하고 있으며, 사업 보고 및 홍보를 위해 참여자의 사진, 영상, 스토리 등이 재단의 홈페이지, SNS 등 재단이 제작·배포하는 매체를 통해 공개될 수 있습니다. ○ 항목: 신청대상 구분, 주거환경 정보, 지원 항목 ○ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년
위 1~5호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았습니다. □ 본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □
본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보에 대한 수집·이용 및 제공에 동의합니다. 2026년 월 일 지원자 본인: 성 명 (서명 또는 인)

[붙임 2] 개인정보 수집·이용 동의서 ❷ 추천기관 담당자용

한국펄벅재단(이하 “재단”이라 함)은 개인정보보호법 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집·이용에 대한 귀하의 동의를 받고 있습니다. 개인정보 제공자의 동의 후 수집된 정보는 이용 목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않으며, 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 또한 귀하는 정보주체로서 개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 삭제·처리 및 정지를 요구할 수 있으나 이 경우에는 일부 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의                 □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목: 추천기관 담당자 정보(성명, 연락처, E-mail 등)

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

2. 본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보에 대한 수집·이용 및 제 3자 제공에 동의합니다.

2026년     월     일

추천기관 담당자:     성     명      (서명 또는 인)