사 실 확 인 서

아동	이름	성별	국적/체류 현황	생년월일	출생지
		□ 남 □ 여

보호자	이름	관계	국적/체류 현황	생년월일

상기 이주배경아동 가정 상황은 다음과 같음을 확인합니다.

■ 가정 상황

- 이주 시기 및 사유, 가족 상황 등

서류 증빙 불가 사유

2026년      월      일

신청기관 :                (직인)

신청인(관계) :                (서명)