2026년 다문화 청소년 창의인재 양성 지원 『에너지 플러스』① 추천서

Ⅰ. 추천기관 정보
기관유형	□ 공공기관 □ 교육기관 □ NGO 및 복지기관 □ 기타( )
기 관 명				대표자명
주 소	( )
담당자명·직급		연 락 처		(유선전화)
E-mail				(휴대전화)
Ⅱ. 추천대상 정보 및 추천사유
추천분야	□ 수학 □ 과학 □ 외국어
대상자명			학교·학년
추천대상 역량(해당사항 체크)
자기관리 역량	□ 매우 탁월 □ 매우 우수 □ 우수 □ 보통 □ 미흡
학업성취도 역량	□ 매우 탁월 □ 매우 우수 □ 우수 □ 보통 □ 미흡
공동체 역량	□ 봉사정신 □ 공감 □ 책임감 □ 협력 □ 리더십 □ 해당없음
창의적 역량	□ 도전정신 □ 탐구심 □ 발산적 사고력 □ 독창적 유연성 □ 해당없음
추천사유
(※추천대상의 역량 특징, 추천사유 및 지원 필요성 등을 구체적으로 작성)

Ⅲ. 서류 제출 체크리스트
※ 장학지원 신청에 필요한 서류가 모두 구비되었는지, 점검하여 주시기 바랍니다.
신청 서류	장학지원 신청서 및 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서			□ Yes	□ No
	가정환경 조사서			□ Yes	□ No
역량	학교생활기록부(2023, 2024년)			□ Yes	□ No
	성적기록표(2025년)			□ Yes	□ No
	역량 관련 입증할 수 있는 자료(입상실적, 자격증, 영재교육 수료증 등)			□ Yes	□ No
가정	가족관계증명서			□ Yes	□ No
	주민등록등본			□ Yes	□ No
경제	2025년 지방세 세목별 과세증명서			□ Yes	□ No
	□ 해당	법정 저소득	기초생활수급증명서	□ Yes	□ No
			차상위계층확인서 - 한부모가족증명서 - 자활근로증명서 - 장애수당 확인서 - 차상위본인부담경감대상자	□ Yes	□ No
	□ 해당	법정 저소득 비해당	건강보험자격확인서	□ Yes	□ No
			건강보험납부확인서(2022년 5월 ~ 2023년 4월)	□ Yes	□ No
신청서에 작성한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 2026년 다문화 청소년 창의인재 양성 지원 『에너지 플러스』 대상자로 추천합니다. 년 월 일 기관명: (직인)
사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

2026년 다문화 청소년 창의인재 양성 지원 『에너지 플러스』② 신청서

Ⅰ. 지원자 정보
지원분야	□ 수학 □ 과학 □ 외국어(언어명: )
지원자명				생년월일
성 별	□ 남 □ 여			학교명-학년
본인연락처				보호자연락처
주 소
이 메 일
취미·특기				장래희망
학업성적 (2025년/ 성적 또는 성취도 기재)	과목명	국어	영어	수학		과학			사회	그 외 우수과목 (과목명, 점수)
	1학기
	2학기
주요수상기록 (최근 2년 이내, 칸 추가 가능)	대회명			주최기관명				수상결과			수상연도
어학능력	언어명				어학수준
	□ 영어 □ 일본어 □ 중국어 □ 기타( ) □ 해당없음				공인시험명
					점수·급수
Ⅱ. 자기소개서 ※띄어쓰기 포함 각 항목별 250자 이상 작성
[지원자 이해] 자신의 소개를 작성해주시기 바랍니다. (성장과정, 가족관계, 학교생활, 가치관, 강점과 약점의 내용을 포함하여 작성)

[신청 동기] 장학지원이 필요한 이유와 지원을 통한 기대사항을 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다. (장래희망을 이루는 데 현재 겪고 있는 어려움을 반드시 포함하여 작성)
[성장 가능성] 자신의 재능을 개발하기 위한 도전과 노력과정에 대한 사례를 들고, 이 과정에서 경험한 어려움을 어떻게 극복했는지 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.
[실현 가능성] 자신의 장래희망을 이루기 위한 장기적인 계획을 작성해 주시기 바랍니다. (고등학교, 대학교, 대학교 졸업 이후 계획을 포함하여 작성)
[목표 및 달성계획] 2026년에 이루고 싶은 학업 및 진로관련 목표를 선택(중복√가능)하고, 목표를 이루기 위한 계획을 작성해주시기 바랍니다.
목표 유형	□ 성적 향상(내신 또는 모의고사) □ 교외 시험 합격 □ 대회 입상	□ 자격증 취득 □ 기타( )
목표내용		달성계획

[목표 및 달성계획] 위 계획을 달성하기 위한 장학금 활용 계획을 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다. ※ 여가·문화, 피복비, 저축 등으로 사용 불가(필요 시, 칸 추가하여 작성 가능 )
사용목적	내용(사용처, 횟수·시간)	비용(월 기준)

지원자 확인사항
1	신청정보에 누락된 정보없이 모두 작성했습니까?	□ Yes	□ No
2	자기소개서는 지원자 본인이 직접 작성했습니까?	□ Yes	□ No
3	장학생으로 선정될 시, 역량강화활동(OT, 교류활동, 자조모임/3회)에 적극적으로 참여할 수 있습니까?	□ Yes	□ No
위 신청서의 내용은 본인이 직접 작성한 것으로, 사실과 다름이 없음을 확인하며, 2026년 다문화 청소년 창의인재 양성 지원 『에너지 플러스』 대상자로 신청합니다.
년 월 일 지원자 본인: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인)
사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

2026년 다문화 청소년 창의인재 양성 지원 『에너지 플러스』③ 가정조사서

지원자 가정환경 (모든 항목 기재 필수)
지원자 기본정보
지원자명		학교·학년
가정 상황
가족유형 (중복∨가능)	□ 부모-자녀 □ 한부모 □ 조손 □ 기타( )	가구 원수	( )인
□ 다자녀 □ 장애 □ 4대 중증질환
가족관계	관계	성명	성별	생년월일	직업/학교·학년	동거여부	질환 또는 장애명 (해당시 기재)
외국인부모	출신국가		한국입국연도
경제 상황
소득(만원)	근로소득		정부지원		기타		총금액
정부지원	수급	□ 생계일반 □ 생계조건 □ 의료 □ 주거 □ 교육 □ 보장시설
차상위	□ 자활 □ 본인부담경감대상 □ 장애 □ 한부모 □ 기타( )
비해당	□ 해당사항 없음
외부지원	□ 있음: ( 곳) / 후원처( ) / 금액( 만원) □ 없음
자산	차량	□ 있음( 대) □ 없음	보험	□ 있음( 건) □ 없음
예·적금	□ 있음( 계좌) □ 없음
부채	□ 있음: 내용( ) 금액( 만원) □ 없음

주거 상황
주택유형		□ 아파트 □ 다세대주택(빌라) □ 단독주택 □ 오피스텔 □ 그룹홈 □ 쉼터 □ 기타( )
주택금액		□ 자가: 현시가 ( 만원)	□ 전세( 만원)
		□ 월세: 보증금 ( 만원) / 월 ( 만원)
		□ 공공임대: 정부 ( 만원) / 보증금 ( 만원) / 월 ( 만원)
		□ 무상: 임대인과의 관계( )	□ 기타( )
난방유형					주택구조
□ 도시가스 □ 개별가스 □ 기름보일러 □ 연탄 □ 기타( )					방( 개)
서류 제출 확인사항
1	신청정보에 누락된 정보없이 모두 작성했습니까? (미기재시, 심사 제외)			□ Yes □ No
2	사실에 근거하여 틀림없이 작성했습니까?			□ Yes □ No
위 신청서의 내용은 본인이 직접 작성한 것으로, 사실과 다름이 없음을 확인하며, 2026년 다문화 청소년 창의인재 양성 지원 『에너지 플러스』 대상자로 신청합니다.
년 월 일 보호자: (서명)
사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

[지원대상용] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

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▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목

- 지원자 본인 및 가족 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 출신국가·도시, 국적취득여부 등), 가정사항(가족유형, 관계, 성명, 성별, 생년월일, 동거인, 직업, 학교·학년 등), 경제상황(소득, 주거, 외부지원 등)

- 신청정보 확인을 위한 제출서류: 2025지방세 세목별 과세증명서, 가족관계증명서, 수급증명서, 차상위복지급여 대상자 관련 증명서, 건강보험 납부확인서 등

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목: 지원자 가족구성원의 장애명 또는 4대 중증질환의 질병명

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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▪ 목적: 공익법인 의무준수사항 이행 등 재단의 지원사업 관련 업무처리

▪ 항목: 지원자의 주민등록번호 또는 외국인등록번호

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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▪ 목적: 재단의 지원사업 관련 및 공익법인 의무준수사항 이행, 모금회의 배분사업 신청‧지원 및 관리 등의 업무

▪ 항목: 위 1, 3호에 해당하는 개인정보 중 일부

(성명, 생년월일, 주민등록번호 또는 외국인등록번호, 계좌정보, 전화번호)

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 10년

5. 지원사업 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의(선정시)   □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

재단은 외부지원을 통해 본 사업을 진행하고 있어 최종 선정시, 지원사업 보고 등을 위해 사진 및 정보가 공개될 수 있습니다.

▪ 한국펄벅재단 웹사이트, 소식지, 네이버 해피빈, SNS(페이스북, 인스타그램), 기타 재단이 제작·배포하는 매체 등

위 1~5호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보 및 민감정보, 고유식별정보에 대한 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

년       월      일

지원자 본인:              (서명 또는 인)

보호자:              (서명 또는 인)

[추천기관 담당자용] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

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▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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▪ 목적: 모금회의 배분사업 신청·지원 및 수행관리 등의 업무

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▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

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년     월     일

추천기관 담당자:               (서명 또는 인)