GS칼텍스서울Kixx 킥둥이들과 함께 하는 4대 중증질환 다문화가정 아동의 안정적 주거생활 지원 신청서
추천기관 정보
기관유형	□ 공공기관 □ NGO 및 복지기관 □ 기타( )
기 관 명		대표자명
주 소	( )
담당자명·직급		연 락 처	(유선전화)
E-mail		(휴대전화)
지원 아동 정보
성 명		생년월일
성 별	□ 남 □ 여	학 년
본인 연락처		보호자 연락처
주 소	( )
가정상황
가족유형 (중복∨가능)	□ 부모-자녀 □ 한부모 □ 다자녀	가구 원수	( )인
□ 장애 □ 조손 □ 기타( )
가족관계	관계	성명	성별	생년월일	직업/학년	동거여부	질환·장애 여부
외국인부모 관련	출신국가/도시	/
한국입국연월		국적취득여부	□ Yes □ No
경제상황	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 일반 □ 기타( )
4대 중증질환 구성원 정보
신청아동과 관계		질환명(질병코드)		발병시기
질환관련 현재상태

주거상황
주택유형		□ 아파트 □ 다세대주택(빌라) □ 단독주택 □ 오피스텔
주택금액		□ 자가: 현시가 ( 만원)						□ 전세( 만원)
		□ 월세: 보증금 ( 만원) / 월 ( 만원)
		□ 공공임대: 정부 ( 만원) / 보증금 ( 만원) / 월 ( 만원)
		□ 무상: 임대인과의 관계( )						□ 기타( )
난방유형										주택구조
□ 도시가스 □ 개별가스 □ 기름보일러 □ 연탄 □ 기타( )										방( 개)
아동사용공간		□ 혼자 방 사용 □ 형제·자매 함께 사용 □ 부모 함께 사용 □ 기타( )
지원 관련			(※중복응답 가능 / 참고용으로 실제 지원 내용과 다를 수 있습니다.)
희망 가구	□ 책상			□ 의자			□ 책장		□ 기타( )
추천 사유					(※지원이 필요한 상황을 구체적으로 작성해주시기 바랍니다.)
전달식을 위한 가정방문에 동의하십니까?						□ 네 □ 아니오
신청서에 작성한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 4대 중증질환 다문화가정 아동의 안정적 주거생활 지원 대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천 담당자: (서명 또는 인)
사회복지법인 한국펄벅재단 귀중
[별첨] 주거 환경 사진, 개인정보 수집이용 및 제 3자 제공 동의서

[붙임 1] 신청 아동의 주거 환경 사진

신청 아동이 생활하는 환경을 확인할 수 있도록 사진자료를 아래에 첨부해 주시기 바라며, 원본  파일은 별도 메일로 송부해주시기 바랍니다.

▪ 주거의 전체 모습	▪ 아동이 생활하는 방의 모습
▪ 가구 설치를 희망하는 공간 등	▪ 교체를 희망하는 가구(해당 경우)

[붙임 2] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국펄벅재단(이하 “재단”이라 함)은 개인정보보호법 관련 법규에 의거하여 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 수집·이용 및 제공에 대한 귀하의 동의를 받고 있습니다. 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 제공자의 동의 후 수집된 정보는 이용 목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않으며, 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 또한 귀하는 정보주체로서 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보  수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 삭제·처리 및 정지를 요구할 수 있으나 이 경우에는 일부 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의                     □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목

- 지원자 본인 및 가족 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 출신국가·도시, 국적취득여부 등), 가정사항(가족유형, 관계, 성명, 성별, 생년월일, 동거인, 직업, 학교·학년 등), 경제상황(소득, 주거, 외부지원 등)

- 신청정보 확인을 위한 제출서류: 2021 지방세 세목별 과세증명서, 가족관계증명서, 수급증명서, 차상위복지급여 대상자 관련 증명서, 건강보험 납부확인서 등

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

2. 민감정보 수집·이용에 대한 동의                     □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목: 지원자 가족구성원의 장애명 또는 4대 중증질환의 질병명

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

3. 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의(선정시)       □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 공익법인 의무준수사항 이행 등 재단의 지원사업 관련 업무처리

▪ 항목: 지원자의 주민등록번호 또는 외국인등록번호

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

4. 개인정보 및 고유식별정보 제3자 제공에 대한 동의(선정시)  □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 제공받는 자: 국세청

▪ 목적: 재단의 지원사업 관련 및 공익법인 의무준수사항 이행

▪ 항목: 위 1, 3호에 해당하는 개인정보 중 일부(성명, 생년월일, 주민등록번호 또는 외국인등록번호)

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

5. 지원사업 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의(선정시)      □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

재단은 외부지원을 통해 본 사업을 진행하고 있어 최종 선정시, 지원사업 보고 등을 위해 사진 및 정보가 공개될 수 있습니다.

▪ 한국펄벅재단 웹사이트, 소식지, 네이버 해피빈, SNS(페이스북), 기타 재단이 제작·배포하는 메체 등

위 1~5호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보 및 민감정보, 고유식별정보에 대한 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2022년     월     일

지원자 본인:                    (서명 또는 인)

보호자:                    (서명 또는 인)