서식		참가신청서 및 개인정보 수집 및 이용 동의서

2021학년도 Diversity in SNUE Camp 참가신청서

학생성명

학교명

학년 / 반

학년   반

생년월일(성별)

0000-00-00 (남/녀)

학생 연락처

학생 이메일

학생 이주배경

□ 다문화학생         □ 탈북학생

국적(출생)

좋아하는 과목

어려운 과목

주    소

보호자

보호자 연락처

(학생과의 관계:         )

부 국적(출생)

모 국적(출생)

개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
학생: 성명, 학교명, 학년, 반, 연락처, 생년월일, 주소, 이메일, 이주배경, 국적 등 부모: 연락처, 국적(출생) 등	2021학년도 Diversity in snue Camp 운영	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 2021학년도 Diversity in snue Camp 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까? ( □ 예  / □ 아니오 )

20  년       월       일

보호자(법정대리인) :               (서명)

본인 :               (서명)