코로나바이러스감염증-19, 다문화가정 긴급 물품지원 신청서
기관 추천사항 ※ 해당자에 한함
기관유형		□ 공공기관 □ 교육기관 □ NGO 및 복지기관 □ 기타( )
기 관 명						대표자명
주 소		( )
담당자명·직급					연 락 처	(유선전화)
E-mail						(휴대전화)
신청서에 작성된 모든 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 아래의 지원자를 한국펄벅재단 코로나-19, 다문화가정 긴급 물품지원 대상자로 추천합니다. 년 월 일 담당자 : (서명) 사회복지법인 한국펄벅재단 귀중
지원자(결혼이민자) 정보
성 명					생년월일
연 락 처		(본인)			출신국가·도시
		(비상)			한국입국연월
현거주지		□ 서울 □ 경기 □ 인천			국적취득여부	□ Yes □ No
주 소		( )
가정사항
가족유형		□ 한부모가정 □ 장애가정 □ 4대 중증질환가정					가구원수	( )인 가구
정부지원		□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
가족구성	관계	성명	성별	생년월일	직업 또는 학교·학년		동거여부	질환 또는 장애명

경제상황
가구소득		□ 근로소득 □ 일용근로소득 □ 사업소득 □ 기타							월평균 ( )만원
자산	차량	□ 있음 ( )대 □ 없음				부채	구분		종류		금액(만원)
	보험	□ 있음 ( )건 □ 없음					금융기관
	예·적금	□ 있음 ( )계좌 □ 없음					기타
거주유형		□ 아파트 □ 다세대주택(빌라) □ 단독주택 □ 오피스텔 □ 기숙사 □ 그룹홈 □ 쉼터 □ 기타 ( )
주거형태		□ 자가 : 현시가 ( )만원 □ 전세 ( )만원 □ 월세 : 보증금 ( )만원 / 월 ( )만원 □ 공공임대 : 정부 ( )만원 / 보증금 ( )만원 / 월 ( )만원 □ 무상 : 임대인과의 관계 ( ) □ 기타 ( )
외부 지원 내역	구분			종류			금액(만원)		비고(진행여부, 지원기관)
	정부 등 긴급지원
	민간지원
코로나-19 긴급지원 필요상황
지원필요사유	※ 코로나-19로 인해 겪고 있는 문제 및 위기상황에 대한 시기, 원인 등 구체적 내용 작성
소득변화	구분 (월평균)		코로나-19 이전(~2020.01.31)					코로나-19 이후(2020.02.01.~)
			금액(만원)		비고(내용)			금액(만원)		비고(내용)
	가구소득
	정부지원
	기타
위 신청서에 작성된 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 한국펄벅재단 코로나-19, 다문화가정 긴급 물품지원을 신청합니다. 년 월 일 지원자 : (서명) 사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

코로나바이러스감염증-19 다문화가정 긴급 물품지원 신청을 위한

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▪ 수집·이용자(개인정보처리자) : 한국펄벅재단

▪ 목적 : 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목

- 지원자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 출신국가·도시, 한국입국연월, 국적취득여부 등), 가정사항(가족유형, 관계, 성명, 성별, 생년월일, 동거인, 직업, 학교·학년, 가구원수, 정부지원유형 등), 경제상황(소득, 자산, 부채, 주거, 외부지원 등), 긴급지원 필요상황(사유, 소득변화) 등

- 신청정보 확인을 위한 제출서류 : 주민등록등본, 가족관계증명서, 수급증명서, 차상위복지급여 대상자 관련 증명서, 건강보험 납부확인서 등

▪ 보유 및 이용기간 : 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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▪ 수집·이용자(개인정보처리자) : 한국펄벅재단

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▪ 항목 : 지원자 가족구성원의 장애명 또는 4대 중증질환의 질병명

▪ 보유 및 이용기간 : 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

3. 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의              □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

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▪ 목적 : 공익법인 의무준수사항 이행 등 재단의 지원사업 관련 업무처리

▪ 항목 : 지원자의 주민등록번호 또는 외국인등록번호

▪ 보유 및 이용기간 : 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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▪ 제공받는 자 : 국세청

▪ 목적 : 재단의 지원사업 관련 및 공익법인 의무준수사항 이행

▪ 항목 : 위 1, 3호에 해당하는 개인정보 중 일부(성명, 생년월일, 주민등록번호 또는 외국인등록번호)

▪ 보유 및 이용기간 : 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

5. 지원사업 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의(선정시)      □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

재단은 외부지원을 통해 본 사업을 진행하고 있어 최종 선정시, 지원사업 보고 등을 위해 사진 및 정보가 공개될 수 있습니다.

▪ 한국펄벅재단 웹사이트, 소식지, 네이버 해피빈, SNS(페이스북), 기타 재단이 제작·배포하는 메체 등

위 1~5호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보 및 민감정보, 고유식별정보에 대한 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2020년     월     일

동의인(지원자) :                  (서명)