불법체류외국인 자진출국 신고서 (Statement of Voluntary Departure of Irregular Immigrants)
인적사항 (Personal Information)	성명(Full name)					생년월일(Date of Birth)
	국적(Nationality)					성별(Sex) 남 Male [ ] 여 Female [ ]
	연락처(Phone No.)					여권번호(Passport No.)
	대한민국 내 주소(Address in Korea)
국내입국일 (Entry Date)	년 월 일 (Year) (Month) (Day)			출국예정일 (Date of Intended Departure)			년 월 일 (Year) (Month) (Day)
입국 후 체류 행적 (Description of Whereabouts since Entry)
체류기간 (Period of Stay)		체류지역 (Place of Residence)			취업업체명 / 연락처 등 (Name of Company or Contact Number)
FROM . . . ~TO . . .
FROM . . . ~TO . . .
FROM . . . ~TO . . .
기타 신고사항(Other Activities to Report)
- 저는 대한민국에서 체류하면서 출입국관리법 위반사실 전부를 숨김없이 자진신고 하였으며, 앞으로 신고한 사항 이외 과거 출입국관리법 위반사실이 발견된 경우 어떠한 불이익도 감수할 것을 확인합니다. - I have voluntarily reported the whole truth, without hiding anything, on my violations of the Immigration Act while staying in the Republic of Korea. If in any case where past violations of the Immigration Act are found other than those reported, I confirm that I would accept all consequences.
년 월 일 Date (Year) (Month) (Day)
확인자(Confirmed by)			(서명 또는 인) Signature or Seal