불법체류외국인 자진출국 신고서 (Statement of Voluntary Departure of Irregular Immigrants) (不法滞在外国人自主出国申告書)
인적사항 (Personal Information/ 個人情報)	성명(Full name/氏名)					생년월일(Date of Birth/生年月日)
	국적(Nationality/国籍)					성별(Sex/性別) 남 Male/男 [ ] 여 Female/女 [ ]
	연락처(Phone No./連絡先)					여권번호(Passport No./旅券番号)
	대한민국 내 주소(Address in Korea/韓国内の住所)
국내입국일 (Entry Date/ 国内入国日)	년 월 일 (Year/年) (Month/月) (Day/日)			출국예정일 (Date of Intended Departure/出国予定日)			년 월 일 (Year/年) (Month/月) (Day/日)
입국 후 체류 행적 (Description of Whereabouts since Entry) (入国後の滞在先)
체류기간 (Period of Stay / 滞在期間)		체류지역 (Place of Residence / 滞在地域)			취업업체명 / 연락처 등 (Name of Company or Contact Number) (就職先名/連絡先など)
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기타 신고사항(Other Activities to Report/その他の申告事項)
- 저는 대한민국에서 체류하면서 출입국관리법 위반사실 전부를 숨김없이 자진신고 하였으며, 앞으로 신고한 사항 이외 과거 출입국관리법 위반사실이 발견된 경우 어떠한 불이익도 감수할 것을 확인합니다. - I have voluntarily reported the whole truth, without hiding anything, on my violations of the Immigration Act while staying in the Republic of Korea. If in any case where past violations of the Immigration Act are found other than those reported, I confirm that I would accept all consequences. - 私は、大韓民国に滞在中、出入国管理法違反の事実をすべて隠さずに自主的に申告し、申告した事項以外の過去の出入国管理法違反の事実が今後発見された場合、いかなる不利益も甘受することを確認します。
년 월 일 Date (Year/年) (Month/月) (Day/日)
확인자(Confirmed by/確認者)			(서명 또는 인) Signature or Seal/署名