불법체류외국인 자진출국 신고서 (Tờ khai tự xuất cảnh người nước ngoại cư trú bất hợp pháp)
인적사항 (Thông tin ca nhân)	성명(họ và tên)					생년월일(ngày sinh nhật)
	국적(quốc tịch)					성별(giới tính) 남 nam [ ] 여 nữ [ ]
	연락처(số điện thoại)					여권번호(số họ chiếu)
	대한민국 내 주소(địa chỉ tại HQ)
국내입국일 (ngày nhập cảnh HQ)	년 월 일 (năm) (tháng) (ngày)			출국예정일 (ngày dự định xuất cảnh)			년 월 일 (năm) (tháng) (ngày)
입국 후 체류 행적 (Giải tích những hoạt động sau khi nhập cảnh)
체류기간 (Thời gian cư trú)		체류지역 (địa điểm cư trú)			취업업체명 / 연락처 등 (tên công ty đã làm việc hoặc số điện thoại)
từ . . . ~đến . . .
từ . . . ~đến . . .
từ . . . ~đến . . .
기타 신고사항(Những thứ khác để báo cáo)
- 저는 대한민국에서 체류하면서 출입국관리법 위반사실 전부를 숨김없이 자진신고 하였으며, 앞으로 신고한 사항 이외 과거 출입국관리법 위반사실이 발견된 경우 어떠한 불이익도 감수할 것을 확인합니다. - Sau này, ngoài những thứ đã được khai báo ra, trong trường hợp được phát hiện việc vi phạm luật quản lý xuất nhập cảnh quá khứ thì tôi chắn chắn rằng tôi sẽ chấp nhận tất cả các kết quả.
년 월 일 (năm) (tháng) (ngày)
확인자(người xác nhân)			(서명 또는 인) Ký tên