어머니 나라 방문 프로그램

『2018년 Motherland Tour』 신청서

Ⅰ. 신청자(결혼이민여성) 기본 정보
신청자		성명									휴대전화
		주소
가족사항 (신청자 포함)		가족유형		□ 한부모 □ 장애 □ 다자녀(자녀가 3명 이상) □ 대가족(조부모·외조부모 동거) □ 부모-자녀 □기타( )
		성명			관계	생년월일	직업/학년			건강		동거		종교	출신국가
결혼 이민여성 출신사항		출신국가/도시			/			최종학력
		출신국가 거주 시 직업						출신국가 거주기간
		한국입국시기			년 월 (한국거주기간 : 년)			국적취득 여부			□ 취득 함 □ 취득하지 않음 ※ 취득여부에 따른 불이익 없음.
		한국어구사력			□ 상 □ 중 □ 하			한글독해력			□ 상 □ 중 □ 하
경제상황		월 소득	정부지원금		만원		정부 지원	□ 생계급여(기준중위소득 30%이하) □ 의료급여(기준중위소득 40%이하) □ 주거급여(기준중위소득 43% 이하) □ 교육급여(기준중위소득 50% 이하) □ 장애수당 □ 한부모가정 지원 □ 기타 ( )
			근로 소득		만원
			후 원 금		만원
			총 계		만원
Ⅱ. 신청자(결혼이민여성)과 자녀 정보
구분		결혼이민여성							자녀
성명	국문
	영문	여권과 동일하게							여권과 동일하게
생년월일		( 세)							( 세)
티셔츠사이즈		□ XS □ S □ M □ L □ XL □ 2XL □ 3XL							□ XS □ S □ M □ L □ XL □ 2XL □ 3XL
친정방문	횟수	총 회 / 최근방문시기 : 년							총 회 / 최근방문시기 : 년
	사유

구분		결혼이민여성	자녀
알레르기
못먹는음식
질환 등 기타
관심도(필리핀)			현지관심도 : □ 높음 □ 보통 □ 낮음 따갈로그어 : □ 상 □ 중 □ 하
Ⅲ. 현지 참여 외가 가족 정보
구분		외가가족(1)	외가가족(2)
성명	국문
	영문	여권과 동일하게	여권과 동일하게
관계
생년월일		( 세)	( 세)
현지주소
티셔츠사이즈		□ XS □ S □ M □ L □ XL □ 2XL □ 3XL	□ XS □ S □ M □ L □ XL □ 2XL □ 3XL
알레르기
못먹는음식
질환 등 기타
Ⅳ. 참여 신청 동기(꼭 구체적으로 작성해주세요)
위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 한국펄벅재단의 「Motherland Tour」 사업을 신청합니다. 2018 년 월 일 신청자(지원 대상자)명 : (서명)
사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

개인정보 제공 동의서

한국펄벅재단(이하 “재단”이라 함)은 개인정보 보호법 관련 법규에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 재단의 「Motherland Tour」 사업의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 재단의  의 신청인(만 14세 미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 재단의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

Ⅰ. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의              □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) : 재단

나. 개인정보의 수집·이용 목적 : 재단의 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집·이용 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계, 질환, 출입국 등 정보

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

Ⅱ. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의              □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 재단의 지원사업 관련 업무를 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 재단의 지원사업 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

Ⅲ. 지원사업 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의   □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

재단은 외부재원을 통해 본 사업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 지원사업의 보고를 위해

사진, 영상 등 정보가 공개됩니다.

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■ 지원사업 관련 후원처

위 1~3호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □,

본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 관한 본인의 권리에   대하여 이해하고 서명합니다.

2018 년     월     일

신청자(지원 대상자)명 :                    (서명)

사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

어머니 나라 방문 프로그램

『2018년 Motherland Tour』 추천서

기 관 명		담당자직·성명
기관연락처		담당자연락처
주 소
추천인 성명
1. 추천가정 소개 (결혼시기, 결혼동기, 가족관계, 최근 친정국가 방문 사유, 경제 상황 등)
2. 자녀소개 (성격, 좋아하는 것, 취미, 학교생활, 장래희망 등)
3. 추천가정이 Motherland Tour에 참여해야 하는 이유
4. 담당자 의견
상기의 내용으로 ( 피추천인 성명 )가정을 추천합니다. 2018. . . 기 관 명 : (직인) 담당자직·성명 : (서명 또는 인) 사회복지법인 한국펄벅재단 귀중