제4회 이중언어능력인증시험 응시 원서

응시료 입금 정보	입금일 :	입금액 :	입금자명 :
환불 계좌	은행 : 예금주명 :
	계좌번호 :

이 름		성별	남 / 여	사 진 (필수)
응시 언어	베트남어( ), 몽골어( ), 인도네시아어( )
응시 등급	초급 ( )
	중급 ( ) *1~3회 시험에서 2급에 합격한 자만 중급 응시 가능
	고급 ( ) *1~3회 시험에서 4급에 합격한 자만 고급 응시 가능
보호자 국적 (귀화 이전)	부 모
학 교	학교 학년 재학 중 (2018년 기준)
생년월일		나이	만 세	※ 사진 1매는 원서에 부착, 1매는 별도로 응시 원서와 함께 송부
집 전화 번호
휴대폰 번호	학생 : 보호자 :			※ 접수 확인 후 안내 문자가 발송됩니다.
집 주 소 (도로명)	(우편번호: )
※ 개인정보 수집 동의 1. 응시원서상의 개인정보(이름, 생년월일, 주소, 연락처)는 시험 접수 및 안내를 위해 사용됩니다. 2. 위의 개인정보는 시험 접수기간부터 종료 후 인증서 발송 기간 동안 유지됩니다. 개인정보 수집에 동의합니다. (학생 자필 서명 : ___________________________)

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