2018년도 종근당 고촌재단 장학생과 함께하는 이주배경청소년 멘토링 멘티(청소년) 지원서											접수번호
이름(한글)				이름(여권명) *외국 국적인 경우						(사 진) ※ 증명사진 및 일반사진 가능
생년월일				성별
학교 / 소속				학년 / 반
주 소	* 실제로 사는 곳을 정확히 써 주세요.					지하철역
연락처	(청소년 휴대폰)							연락 가능한 시간
	(보호자 휴대폰)							예) 평일(월~금) 오후 4시 이후
	(집전화/기관전화)
출신국/국적				유형			☐ 탈북 ☐ 다문화 ☐ 중도입국
가족사항	관계	이름		출신국			직업
희망 1:1 멘토링 활동 ☑ * 중복선택가능	[학습] □국어 □영어 □수학 □사회 □과학 □한국어 [예체능‧특기적성] □미술 □음악 □체육 □컴퓨터 [정서 지원] □심리·정서 [진로 지원] □진로·진학
	1지망			2지망			기타
방과 후 프로그램 참여 현황 예) 타 멘토링, 과외, 복지관 등 모두 기재	요일	시간		내용
활동가능 시간 예) 월~금,13시~16시, 토요일, 10시~18시	요일	시간		활동가능 장소 ☑			□ 멘티(본인) 집
							□ 학교 □ 공부방
							□ 기타( )
2017년도 멘토링 참가여부 ☑	□ 예 □ 아니오			한국어 수준 ☑			□ 상 □ 중 □ 하
참여동기
취약계층 여부☑	☐ 기초생활수급자 ☐ 저소득한부모가족 ☐ 장애인 ☐ 법적차상위계층 ☐ 다자녀가구

위와 같이 이주배경청소년 멘토링 프로그램에 지원합니다.

	2018. . .
지원자 서명	(인)
보호자 서명(기관 담당자)	(인)

개인정보수집ㆍ이용 동의서

□ 이주배경청소년지원재단 무지개청소년센터는 이주배경청소년 역량강화 멘토링 사업의 지원대상자 선발을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

□ 본인은「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 기관에 제공하는데 동의합니다.

- 개인식별정보 및 연락정보

- 참여자 선정․관리와 관련하여 확인이 필요한 정보(기초생활수급 등)

□ 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

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- 탈락자는 즉시 파기되며, 지원대상자는 사업 종료 시 파기됩니다.

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- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 시, 심사 대상에서 제외됩니다.

- 개인정보는 위 사업진행 외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

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참여자 성명:				(서명)

2018년  월  일

이주배경청소년지원재단(무지개청소년센터) 귀중

개인정보보호 책임자: 인식개선팀장