다문화가정 모국방문 참가신청서

신청전 안내사항

▪ 본 사업의 지원대상은 아래와 같으며, 최종 심사를 거쳐 대상자를 선정하여 10월 중 홈페이지에 게시합니다.

- (공통기준) 기준 중위소득 70% 이하

- 결혼 기간과 국내 거주기간이 3년 이상(출발일 기준)이고, 최근 3년 이내 모국 또는 해외방문 경험이 없는 다문화가족(이주여성기준)

- 농어촌 거주 국제결혼이주여성 가정

- aT한국농수산식품유통공사와 대한적십자사의 모국방문 프로그램을 이용한 경험이 없는 가족

가구원수	중위소득 70%기준	건강보험료 본인부담금		비고
		직장가입자	지역가입자
2인	1,970,000	60,333	42,866	노인장기요양보험료 제외
3인	2,549,000	78,149	76,822
4인	3,127,000	96,146	102,553
5인	3,706,000	114,231	128,221
6인	4,284,000	131,267	149,083

▪ 출발일정은 상황에 따라 변경될 수 있습니다.

▪ 모국방문단에 선정되실 경우 인천국제공항에서 열리는 환송행사(출발일)에 참석하셔야 하며, 귀국 이후 설문조사와 수기를 제출하셔야 합니다.

▪ 모국방문단으로 선정된 후 취소 시 지급된 체재비는 반드시 반환하셔야 합니다.

▪ 모국방문단에 선정되실 경우 언론 등을 통해 기사화 될 수 있습니다.

▪ 출입국시 여권 등 관련서류 미비로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있습니다.

▪ 모국방문 선정 후 항공권 위탁여행사에서 여행자 보험가입 및 항공권 발권업무용으로 귀하의 여권과 주민등록번호(외국인등록번호)를 수집합니다.

▪ 모국방문 중 귀국하지 않는 가족에 대해 발생되는 모든 책임은 해당 가족에게 귀속됩니다.

(※ 한부모가정 또는 부부 중 1인만 출국하는 경우 별도의 서약서를 출발시 받습니다.)

▪ 제출 서류

구 분	제출 서류	비 고
공 통	신청서	온라인 신청 이용
	주민등록등본, 가족관계증명서, 출입국 사실증명서	민원24 발급가능 *출입국사실증명서는 결혼이주일부터 발급하며, 귀화한 가구의 경우 귀화전과 귀화후 2장 발급. 마지막 출입국 기록이 나타나도록 발급하여야 함.
수급 가정	수급자증명서	수급,차상위,한부모증명서는 해당자만 제출
차상위, 한부모, 비수급가정	차상위증명서, 한부모증명서
	건강보험료납부확인서 건강보험자격확인서	건강보험관리공단 발급

- 모국방문단으로 확정된 가정 : 여권사본(모국방문 가족 전원), 통장사본(대표)

▪ 문의

- tel : 02-3705-3638, 02-3705-8000~8001

- E-mail : program@redcross.or.kr

▪ 오프라인 신청의 경우 제출처

- fax : 02-3705-3777

- 우편 : 서울시 중구 소파로 145 프로그램개발운영팀 모국방문담당자

- 온라인 신청을 적극 활용해주세요!

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

<개인정보 수집․이용 안내>

○ 개인정보 수집 및 이용목적 : 다문화가족 모국방문 대상자 선정 심의

○ 수집하는 개인정보항목 : (필수) 대상자 인적사항(세대주와의 관계, 성명, 생년월일, 건강상태, 직업, 소득증명원(원천징수영수증), 가족관계증명서, 출입국사실증명서, 건강보험납입증명서, 건강보험자격확인서

(선택) 수급자증명서, 차상위계층확인서, 한부모가정증명서

○ 개인정보 보유기간 : 2년

○ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 모국방문 서비스가 제한됩니다.      개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

<제3자 제공 안내>

○ 개인정보를 제공받는 자 : 여행사, 항공사, 출입국관리사무소, 관련국가 대사관

○ 정보제공범위 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소

○ 정보이용목적 : 항공기 탑승권 발권, 비자발급, 여행자보험 가입 등 해외여행을 위한 기초자료 제공

○ 보유 및 이용기간 : 2년

제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

<민감정보 수집․이용>

○ 대한적십자사는 수집한 개인정보를 모국방문 서비스 제공을 위해 활용합니다. 정보주체가 제공한 모든 정보는 목적이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 경우 사전 동의를 구할 것입니다. 귀하는 정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 모국방문 지원 서비스가 제한됩니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

결혼이주자	(인)
동반가족 1	(인)
동반가족 2	(인)
동반가족 3	(인)

신 청 서 1/3

1.  출발일, 국가 및 기간 선택(선택사항에 √ 표시)

일정	국가 및 공항(선택)
□ 17. 12. 29(±1) ~ 18. 1. 8(±1) 출발공항 : 인천공항	□우즈베키스탄(타슈켄트) □카자흐스탄(알마티) □카자흐스탄(아스타나)	□키르기스스탄(비슈켓) □타지키스탄(두산베) □투르크메니스탄(아슈하바드)

※ 상기국가 및 공항이외에는 지원하지 않습니다.

※ 항공 운항스케쥴에 따라 출발일정은 변경될 수 있습니다.

2.  모국방문 참가 가족

대상	관계	성명(한글)	성명(영문) ※ 여권상 영문이름 표기				연락처 (핸드폰)
		국적	생년월일
결혼 이주자
동반 가족1
동반 가족2
동반 가족3

※ 유의사항

- 여권이 없는 경우, 향후 여권발급 시 사용할 영문이름을 기재하셔야 합니다.

- 부부와 자녀는 전원 지원가능합니다.

- 자녀가 없거나 하나인 가족에 한하여 본인 및 배우자의 부모님까지 지원가능하며, 이 경우 4인 이내로 한정합니다.

신 청 서 2/3

3. 신청사유 / 생활실태

500자 이상 작성, 서류심사시 반영되니 정성껏 작성해주세요

4. 결혼이주자 인적사항

성명	(한글) (영문)
휴대전화		출신국가
현주소
출신국가주소
결혼이주일		최근 해외방문일(귀국일자)	* 정확히 기재할 것
대한민국국적	□취득 □미취득	취득한경우취득일

5. 가족 인적사항

관 계	성 명	생년월일	성 별	직 업	건 강 상 태	연 락 처

신 청 서 3/3

6. 소득상황 기술

가족수 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 ※ 건강보험증에 등재되어있는 사람수 체크 ※ 맞벌이 부부의 경우 두분의 건강보험증에 등재되어 있는 사람수의 합을 체크
소득자	건강보험료납부금액	직업
남편 (소득자1)	□ 수급자, 차상위, 한부모가정 (증명서 제출 필수) □ 건강보험 지역가입자 □ 건강보험 직장가입자 □ 원 (2017년 5월 건강보험료 납부금액 기재) □ 원 (2017년 6월 건강보험료 납부금액 기재) □ 원 (2017년 7월 건강보험료 납부금액 기재)
아내 (소득자2)	□ 수급자, 차상위, 한부모가정 (증명서 제출 필수) □ 건강보험 지역가입자 □ 건강보험 직장가입자 □ 원 (2017년 5월 건강보험료 납부금액 기재) □ 원 (2017년 6월 건강보험료 납부금액 기재) □ 원 (2017년 7월 건강보험료 납부금액 기재)
※ 건강보험납부확인서에 기재된 금액으로 작성 ※ 노인장기요양보험료 제외한 금액 기재 ※ 소득자가 1명인 경우 1명의 정보만 기재

7. 재산상황 기술

주거형태

□ 자가 :                원  (공시지가 기준작성)

□ 전세 :                원

□ 월세 : 보증금                원  월세                원

□ 기타 :

부채상황

□ 주거관련부채 :                원  (담보대출, 보증금대출 등)

□ 신용관련부채 :                원  (마이너스대출 등)

8. 체제비 지급 계좌번호

※ 통장계좌번호는 본인 또는 배우자 명의 통장만 인정됩니다.

은행명	계좌번호	예금주